様式第1号（第5条関係）

大山町木造住宅耐震診断申請書

令和　　　年　　　月　　　日

大山町長　竹口　大紀　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

次のとおり耐震診断を申請したいので、大山町木造住宅耐震診断事業実施要綱第5条の規定により申請します。
　　なお、この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

建築物所在地		
 建築物所有者	□	申請者のみ
□	共有名義人等がいる場合、申請者以外の氏名
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
 所有の状況	□自己居住の住宅　　□賃貸住宅等	
 建築物種別	□一戸建て住宅
□併用住宅（住宅部分以外の用途：　　　　　　　　　　　　　　）	
 構造方法	木造（□在来軸組工法　□枠組壁工法　□伝統的工法）	
 建築時期	　　　　　　　年　　　　　月　　頃	
 延べ床面積	㎡（併用住宅の場合、住宅部分の延べ床面積：　　　　　㎡）	
 階数	地上　　　　階　、　地下　　　階	
 設計図書の有無	□有（平面図、その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　））
□無	
添付書類	①付近見取図　　②建築物の建築時期がわかる書類
③建築物の所有者であることがわかる書類
④共有名義人がいる場合、その同意書
⑤賃貸住宅の場合、賃借人の同意書
⑥設計図書の写し（ある場合）