様式第１号（第４条関係）
　　年　　月　　日
大山町長　　様

申込者　　住　　　所　　大山町
事業所名　　
代表者氏名　　
電話番号

大山町地域経済変動対策資金利子補助金交付要件確認申込書

利子補助金の交付対象者の確認を下記のとおり申し込みます。
記
１　地域経済変動対策資金融資事業計画
経済変動事象		
借入年月日	　　　年　　　月　　　日	
借入金融機関名		
借入金額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
借入利率	年　　　　　　　　　　％	
補助対象期間	　　　年　　　月　～　　　年　　　月	

２　補助金交付申請計画
交付申請年度	交付申請予定額（支払予定利子額）	利払月	
年度	円	月～　月	
年度	円	月～　月	
年度	円	月～　月	
年度	円	月～　月	
合　計	円		
〔添付書類〕
（1）	地域経済変動対策資金融資申込書及び対象要件確認書類（決算書等）の写し
（2）	融資の実行が確認できる書類の写し（融資を受けた金融機関との金銭消費貸借契約書の写し）
（3）	借り入れた融資にかかる償還（計画）表の写し及び利息計算書の写し
（4）	「納税確認同意書」（別紙１又は別紙２）
（5）	その他町長が必要と認める書類