様式第4号(第4条関係)

誓約書

　大山町排水設備指定工事店の指定を受けましたら、関係法令、大山町下水道条例及び同施行規則、大山町農業集落排水処理施設条例及び同施行規則並びに大山町排水設備指定工事店規則を誠実に守り工事を責任をもって施工いたします。
　万一違反の節は、指定の取消し、その他の処分を受けても異議は申しません。

　　　　　　年　　月　　日

　	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	　	
	代表者氏名	　　　　　　　　　印	

　　大山町長　　　　様