様式第2号(第4条関係)

誓約書（指定の資格に係るもの）

　大山町排水設備指定工事店規則第3条第1項第4号オに該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

住所又は
所在地
氏名又は
名称

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　大山町長　　　　様