様式第6号(第5条関係)

指定工事店証再交付申請書

　　年　　月　　日

　　大山町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　指定工事店証の再交付を受けたいので、申請します。
申請者	ふりがな	　	
	商号
(法人にあっては名称)	　	
	ふりがな		
	氏名
(法人にあっては代表者氏名)		
	営業所所在地	郵便番号	
		　	
		電話	
理由及び経過説明