様式第8号(第11条関係)

指定工事店異動届

　　年　　月　　日

　　大山町長　　　　様

指定番号　　第　　　　　号　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
指定工事店名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

異動事項	新	旧	
商号(組織)	　	　	
添付書類	　商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証	
代表者氏名	　	　	
添付書類	　商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、経歴書、破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でないことを証する書類、大山町排水設備指定工事店規則第3条第1項オの規定に該当しない者であることを誓約する誓約書(様式第2号)	
営業所移転	　	　	
添付書類	　営業所の平面図、写真、付近見取図、商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証	
責任技術者の変更	　	　	
添付書類	　専属責任技術者名簿(様式第3号)	
住居表示の変更	　	　	
添付書類	　住民票記載事項証明書又は住居表示変更通知書(商業登記簿謄本でも可)、指定工事店証	
電話番号の変更	　	　	
添付書類	なし