様式第5号(第9条関係)
令和　　年　　月　　日

大山町長　竹口 大紀　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　クラブ名（　　　　　　　　　　　　）
住　　所　〒６８９－
　　　　大山町

代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

大山町老人クラブ補助金実績報告書

　令和　　年度において大山町老人クラブ補助金を下記のとおり受けたので、大山町補助金等交付規則第１８条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

令和　　年度大山町老人クラブ補助金

　　　交付済額　　　　一金　　　　　　　　　円也

　　　添付書類
１　事業報告書
２　収支決算書
３　領収書の写し及び写真その他事業の状況がわかるもの