様式第１号の２（第６条関係）

納　税　確　認　同　意　書

当法人は、大山町町税等の滞納に対する行政サービス等の制限措置に関する条例第５条第２項の規定に基づき、法人及び法人の代表者の町税等の納税状況について町長が確認することについて同意します。

年　　月　　日

大山町長　　　　　　様

申請者　　住 　 所　　　　　　　　　　　　　　　　

法 人 名　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者　　住 　 所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏 　 名　　　　　　　　　　　　　　　　

　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

※この同意書は、申請年度内有効とする。