様式第３号（第７条関係）
　　年　　月　　日

　大山町長　　様

申込者　住　　　　　所　　大山町
事業所名（店名）　
代表者氏名　　
電話番号　　

大山町地域経済変動対策資金利子補助金交付申請書

　利子補助金を下記のとおり受けたいので、大山町地域経済変動対策資金利子補助金交付要綱第７条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記
　１　利子補助金名　　　　　年　　月～　　　　年　　月分
大山町地域経済変動対策資金利子補助金

　２　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　交付確認期間　　　　　　　年　　月～　　　　年　　月

　４　添付書類
　（１） 大山町地域経済変動対策資金利子払込証明書
　（２） 「納税確認同意書」（別紙１又は別紙２）