様式第４号（第７条関係）

大山町地域経済変動対策資金利子払込証明書
〔　１月～６月　　７月～１２月　 〕（ 該当月に○ ）

借受人住所	　	
借受人氏名	　	
期首借入残高	円　　　　　	
支払利子合計額	円　　　　　	
納付年月日及び
支払利子額	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　円
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　円
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　円
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　円
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　円
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　円	
	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　円
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　円
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　円
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　円
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　円
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　円	

　　上記のとおり支払済みであることを証明します。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

金融機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

[利子補助金について]
※	利子補助金は前年度１月から当該年度１２月の利子支払額を対象とする。１月から６月、及び７月から１２月までの２期に分けて支払うことが出来る。
※	事業者が償還を延滞したことにより生じた遅延利息及び損害金は含まない。