様式第1号(第4条関係)

排水設備指定工事店申請書
(新規・継続)

　　年　　月　　日

　　大山町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　大山町排水設備指定工事店規則第4条の規定により指定工事店の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請者	ふりがな	　	
	商号
(法人にあっては名称)	　	
	ふりがな	　	
	氏名
(法人にあっては代表者氏名)	　	
	営業所所在地	郵便番号	
		　	
		電話	
(添付書類)
　1　申請者(法人の場合は代表者。以下同じ。)は、破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でないことを証する書類及び申請者の住民票記載事項証明書及び経歴書
　2　法人の場合は、商業登記簿謄本及び定款の写し
　3　大山町排水設備指定工事店規則第3条第1項オの規定に該当しない者であることを誓約する誓約書(様式第2号)
　4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図
　5　専属責任技術者名簿(様式第3号)
　6　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
　7　誓約書(様式第4号)