様式第7号(第11条関係)

指定工事店指定辞退届

　　年　　月　　日

　　大山町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり指定を辞退しますので届け出ます。
指定番号	　	
住所又は所在地	　	
指定工事店名	　	
代表者氏名	　	
理由	　	
(添付書類)
　1　指定工事店証