（別紙１）
    　　　年　   月　   日
 
 大山町長   　　様

申込者　　住　　所　　大山町
事業所名    
代表者氏名　　

　　　
納　税　確　認　同　意　書

当法人は、大山町地域経済変動対策資金利子補助金交付要綱第３条３号の規定及び、大山町町税等の滞納に対する行政サービス等の制限措置に関する条例の規定に基づき、法人及び法人の代表者の町税等の納税状況について町長が確認することについて同意します。

年　　月　　日

大山町長　　　　　　様

申請者　　住 　 所　　　　　　　　　　　　　　　　

法 人 名　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者　　住 　 所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏 　 名　　　　　　　　　　　　　　　　

　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

※この同意書は、申請年度内有効とする。

（別紙２）

納　税　確　認　同　意　書

私は、大山町地域経済変動対策資金利子補助金交付要綱第３条３号の規定及び、大山町町税等の滞納に対する行政サービス等の制限措置に関する条例の規定に基づき、私及び私の世帯全員の町税等の納税状況について町長が確認することについて同意します。

年　　月　　日

大山町長　　　　　　様

申請者　　住 　 所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏 　 名　　　　　　　　　　　　　　　　

　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　
委　　任　　状

私は、私の町税等の滞納状況及び納税に関する一切の権限を申請者である

　　　　　　　　　　　　　に委任いたします。

世帯員氏名	住　　　　　　所