様式第３号（第６条関係）
排 水 設 備 工 事 完 了 届

　　年　　月　　日

　大山町長　　　　　　　　  様

                    届　出　人　住　所　　　　　　　　　　　　　　番地
                                氏　名　　　　　　　　　　　　　印

                    指定工事店　住　所
                                氏　名　　　　　　　　　　　　　印

年   月   日付けで許可されました下記の工事について、　　   年   月   日完了しましたから、検査くださいますようお届けします。

	
　西伯郡大山町                        　番地	

	
　新　設　　　増　設　　　　改　築　　　撤　去	

	
  　　　　年　　月　　日　　工事許可第　　　　　　号	

	
  　　　　年　　月　　日	

	
  　　　　年　　月　　日	

備　　考